Ablation de fibrillation atriale

Vous souffrez d’un trouble du rythme cardiaque appelé fibrillation atriale (FA)

La FA est provoquée par la présence de multiples circuits électriques dans les oreillettes qui entrainent des battements cardiaques très rapides et peuvent être responsable de symptômes gênants et de complications dont la plus dangereuse est l’accident vasculaire cérébral. 

Plusieurs formes de FA existent, et si votre cardiologue vous adresse pour une procédure d’ablation, vous souffrez soit :

• d’une FA paroxystique : épisodes s’arrêtant spontanément ou sous traitement antiarythmique de fond et ne nécessitant pas d’intervention complémentaire, épisodes en général brefs, durant moins de 48 heures.
• d’une FA persistante : épisodes longs, en général de plus de 7 jours, nécessitant une intervention de la part des médecins pour arrêter l’épisode (soit une injection d’un médicament antiarythmique, soit une modification du traitement antiarythmique de fond, soit un choc électrique externe).

POURQUOI VOUS PROPOSE-T-ON UNE ABLATION DE FIBRILLATION ATRIALE ?

Les médicaments ne sont efficaces que dans environ 50% des cas pour maintenir le cœur en rythme normal.
L’ablation de fibrillation atriale peut actuellement être proposée en première intention, même avant l’essai de tout traitement médicamenteux en raison de son efficacité supérieure au traitement médicamenteux. Elle peut également être proposée en cas de traitement médicamenteux inefficace ou non souhaité par le patient ou en cas d’effets secondaires sous ce traitement médical. Elle peut dans certains cas également être proposée en alternative à l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

QUELLES SONT LES TECHNIQUES UTILISÉES ?

• L'ablation de la FA signifie que vont être réalisées des lésions (« points de brûlure » en cas d’ablation par radiofréquence ou par technique d’électroporation ou lésions par congélation en cas de cryoablation) dans l'oreillette gauche (et parfois dans l’oreillette droite) du cœur sur des zones préalablement repérées comme étant déterminantes dans le déclenchement de votre FA, principalement autour des veines pulmonaires (en cas de FA paroxystique) mais parfois aussi au niveau d’autres zones des oreillettes droite et gauche (en cas de FA persistante).
• L’ablation de ces zones est réalisée par la délivrance d’énergie par un cathéter (câble électrique isolé, qui délivre à son extrémité l’énergie et crée les lésions) ou par d’autres systèmes (ballon de cryoablation, cathéter d’électroporation) introduit à l’intérieur de l’oreillette gauche par ponction d’une veine au niveau de l’aine. Ce cathéter est dirigé par le médecin, sous contrôle radiologique et/ou à l'aide d’un système de guidage informatique de cartographie. Deux énergies sont actuellement utilisées dans notre institution pour l’ablation de ces zones : les courants de radiofréquence générant une température élevée ou la cryothérapie qui utilise les effets du froid. Le choix de l’énergie utilisée se fait en fonction du type de la FA mais également en fonction de l’anatomie de votre cœur (déterminée avant la procédure par une technique d’imagerie cardiaque, soit une IRM cardiaque ou un scanner cardiaque).
• Outre le cathéter destiné à détruire les zones malades, d’autres cathéters sont généralement utilisés afin de localiser très précisément la région cible ou de stimuler le cœur au niveau de l’oreillette ou du ventricule. L’accès à l’oreillette gauche indispensable pour ce traitement nécessite une perforation à l’aiguille de la cloison entre les deux oreillettes (appelée ponction transseptale).

AVANT L'ABLATION

Deux examens peuvent être effectués selon les cas : 

• Une IRM cardiaque (ou un scanner cardiaque en cas de contre-indication à la réalisation d’une IRM) pour analyser l'anatomie de votre cœur notamment de votre oreillette gauche. Ces 2 examens sont optionnels et demandés au cas par cas. 
• Une échographie cardiaque transoesophagienne pour s’assurer de l’absence de caillot dans le cœur, effectuée le plus souvent en début de la procédure, après début de l’anesthésie générale. Exceptionnellement, en cas de diagnostic d’un thrombus au niveau des oreillettes par l’échographie transoesophagienne, la procédure ne pourra pas être réalisée.

Le traitement médicamenteux sera adapté, notamment le traitement anticoagulant (des instructions et des ordonnances quant à la gestion du traitement anticoagulant vous seront adressées avec la convocation pour l’examen).

Une consultation d’anesthésie sera effectuée au minimum 48h avant de manière systématique et indispensable en cas d’anesthésie générale programmée.

RÉALISATION D’UNE ABLATION DE FIBRILLATION ATRIALE

• La durée de l'hospitalisation est de 1 jour en moyenne.
• La procédure, elle-même, dure entre 1 et 3 heures.
• Il est nécessaire d’être à jeun, allongé sur une table de radiologie, située dans une salle spécialement équipée ou salle de cathétérisme; les cathéters sont mis en place par ponction veineuse principalement au niveau de l’aine, le plus souvent sous contrôle échographique ce qui permet d’amener les cathéters dans les cavités droites du cœur. Une ponction artérielle au niveau de l’aine (artère fémorale) ou au niveau du poignet (artère radiale) peut également être réalisée. Une ponction du septum (paroi qui sépare l’oreillette droite de la gauche appelée ponction transseptale) est effectuée pour mettre en place les cathéters dans l’oreillette gauche.
• L’application de l’énergie lorsque la procédure est réalisée sous anesthésie locale peut induire une sensation de brûlure thoracique que l’on atténue avec l’anesthésie, un traitement antidouleur et/ou une adaptation de la puissance de l’énergie délivrée. La grande majorité des procédures sont actuellement réalisées sous anesthésie générale.
• Des prises de sang sont réalisées de manière répétées pendant la procédure, afin de vérifier la fluidité du sang sous traitement anticoagulant.
• En cas de cryoablation, il peut survenir une sensation de mal de tête pendant l’application du froid. Pendant l’inflation du ballonnet au niveau des veines pulmonaires droites, on induit également un hoquet par stimulation du nerf qui contracte le diaphragme (nerf phrénique). Cela est réalisé pour vérifier que le froid n’est pas transmis à ce nerf, ce qui en entrainerait un défaut transitoire de contraction du diaphragme.
• Des épreuves de stimulation cardiaque (accélération volontaire du rythme par les cathéters en place) peuvent être réalisées pour évaluer le résultat et guider la poursuite de la procédure ; un choc électrique sous anesthésie générale peut être réalisé si nécessaire.
• Des nausées peuvent survenir après la procédure en raison des médicaments injectés pendant le geste opératoire.
• Afin d’éviter un saignement local après la procédure, une compression est réalisée au niveau des points de ponction : il faut rester allongé, en évitant de plier la jambe pendant plusieurs heures voire jusqu’au lendemain. Des dispositifs de fermeture ou de compression artérielle ou veineuse peuvent être mis en place. Un point de suture au niveau du point de ponction fémoral peut également être mis en place pendant 24 heures.

LES SUITES D'UNE ABLATION DE FA

• Le traitement anticoagulant sera poursuivi après l’ablation, la plupart du temps par la reprise de votre traitement anticoagulant oral le soir même.
• Une échographie cardiaque de contrôle sera pratiquée avant la sortie. 
• Le rythme pourra être irrégulier au cours des premiers mois, ce qui ne signifie pas que l’intervention a échoué.
• Le traitement anti-arythmique sera souvent poursuivi pour une durée variable. Il faudra continuer le traitement anticoagulant pour une durée minimale de deux à trois mois. L’indication de la poursuite de celui-ci sera réévalué par votre cardiologue traitant pendant une période adaptée à votre cas.
• En cas de récidive, après 3 à 6 mois, il est parfois nécessaire de faire une nouvelle procédure d’ablation.

LES RISQUES D'UNE ABLATION DE FA

Parmi les complications recensées par les enquêtes réalisées auprès de nombreux centres français, européens et nord américains, la plupart sont bénignes et certaines, plus rares, sont sévères :

• Risque de décès (< 0,1 – 0,4 %).
• Epanchements péricardiques (saignement dans l’enveloppe qui entoure le coeur) qui doivent parfois être évacués en urgence (tamponnade) par voie percutanée ou chirurgicale (0,2 – 5 %); péricardite aiguë (réaction inflammatoire dans les suites de l’ablation) (0-50 %).
• Complications thoraciques (pneumothorax, hémothorax); exceptionnelles.
• Accidents thrombo-emboliques par formation de caillots sanguins qui peuvent migrer dans la circulation et entrainer notamment un accident vasculaire cérébral (0-2%).
• Hématome ou thrombose (caillot) au point de ponction (0,2-1,5 %).
• Lésions des vaisseaux par lesquels les sondes sont introduites, pouvant nécessiter un traitement chirurgical (faux anévrisme, fistule artério-veineuse) (0,2-1,5 %).
• Douleurs thoraciques transitoires.
• Paralysie du diaphragme (transitoire dans la majorité des cas), paralysie phrénique permanente (0 % - 0,4 %).
• Troubles du rythme cardiaque pouvant nécessiter un choc électrique.
• Atteinte d’une artère coronaire (< 0,1 %) ou d’une valve cardiaque (< 0,1 %).
• Création d’une communication entre oreillette et oesophage (0,02 – 0,11 %).
• Rétrécissement ou occlusion de veines pulmonaires (< 1 %).
• Stiff left atrial syndrome (< 1,5 %).
• Embolie gazeuse (< 1%).
• Hypomotilité gastrique (0 – 17 %).
• Les complications les plus sévères à type de paralysie phrénique, communication entre l’oreillette et l’œsophage (fystule atrio-oesophagienne), sténose des veines pulmonaires, ainsi que d’autres complications ci-dessus ne sont à ce jour pas décrites avec la technique d’électroporation, raison pour laquelle cette technique vous sera très souvent proposée en première intention en cas de fibrillation atriale paroxystique.

Toutes les précautions sont prises avant, pendant et après l’intervention pour limiter au maximum ces risques (ponction des vaisseaux sous échographie, ponction entre l’oreillette droite et gauche guidée par échographie transoesophagienne).

BÉNÉFICES D'UNE ABLATION DE FA

La suppression des zones de conduction qui sont à l’origine de la FA permet d’en prévenir la récidive. Dans les indications habituelles, l’ablation de FA est efficace dans la majorité des cas (taux de succès de 70- 80 % pour les formes paroxystiques), une seconde voire une troisième procédure pouvant être nécessaire pour obtenir le résultat souhaité :
 

• Elle entraîne la disparition complète ou la réduction significative des symptômes.
• Elle permet de réduire voire de supprimer certains traitements médicamenteux qui pouvaient être mal tolérés ou insuffisamment efficaces. Les traitements anticoagulants seront poursuivis en fonction de votre cas particulier.
   

Les reprises d’activités professionnelle, sportive ou de la vie quotidienne vous seront expliquées de façon adaptée à votre situation personnelle par le médecin et son équipe.

CONSIGNES AU RETOUR À DOMICILE

• Surveiller le point de ponction.
• Ne pas prendre de bain pendant 3 jours.
• Éviter de porter des charges lourdes.
• Pour certains types d’ablation (par radiofréquence), des consignes spécifiques vous seront remises (prévention fistule atrio-oesophagienne).
• Informer le médecin en cas de saignements au(x) point(s) de ponction, de difficultés à respirer ou de douleurs thoraciques.

Réf. : Flyer A3 Ablation de fibrillation atriale Nov 2024