Il s’agit d’un phénomène physiologique qui accompagne le vieillissement général de la personne comme la presbytie pour la vue ou la presbyacousie pour l’audition.

Elle affecte le plus souvent les personnes de 70 ans ou plus. La voix paraît plus faible, peu audible et fatiguée. Elle est la conséquence d’une diminution de volume du muscle de la corde vocale et d’une perte de souplesse de son articulation.

On peut remédier à ce problème en augmentant le volume de la corde vocale par injection d’acide hyaluronique pratiquée sous anesthésie locale ou générale (laryngoplastie par injection) ou, dans les cas plus sévères, par une thyroplastie bilatérale de médialisation dont le but est de favoriser le rapprochement des deux cordes vocales. Cette opération se réalise sous sédation et anesthésie locale pour pouvoir évaluer la voix obtenue en fonction du rapprochement.

L’orthophonie est aussi très importante pour tirer tout le bénéfice de l’intervention.

Féminisation de la voix (voice feminization)

Cette opération s’adresse aux personnes soucieuses de rendre leur voix plus féminine. Ces patientes ont suivi tout un processus pour féminiser leur corps et se sentent trahies par une voix trop masculine.

La hauteur de la voix est une caractéristique du sexe féminine et les femmes ont généralement une fréquence fondamentale plus haute que les hommes. La différence entre la voix masculine et féminine est environ de 100 Hz ( 100-110 Hz pour les homes et 200-250 Hz pour les femmes).

L’orthophonie est essentielle pour obtenir une voix féminine mais la chirurgie vient faciliter son acquisition en permettant une vibration plus rapide des cordes vocales

L’intervention la plus efficace est la glottoplastie selon Wendler. (Wendler glottoplasty)

Il s’agit d’une opération par voie endoscopique base sur 3 principes : augmenter la tension des cordes vocales, modifier la consistence des cordes vocales et réduire leur masse. Ceci est obtenu par la création d’une palmure antérieure.

Au besoin, une réduction de la pomme d’Adam peut être pratiquée au cours de la même intervention par une petite incision externe.

L’opération peut aussi s’adresser à des femmes présentant une androphonie d’origine hormonale.

Masculinisation de la voix

L’opération s’adresse la plupart du temps à des personnes jeunes qui depuis la mue de la puberté ont gardé une voix trop aïgue ne correspondant pas du tout à une voix masculine. Ceci rend leur vie sociale très difficile. Le premier traitement, souvent efficace, est l’orthophonie. Mais en cas d’échec on peut obternir un abaissement de la fréquence de 50 à 100 Hz en pratiquant une thyroplastie de relaxation.

L’opération peut se pratiquer par voie externe en imposant une relaxation des cordes vocales en poussant légèrement l’avant de celles-ci dans le larynx.

Toute leur masse va vibrer de ce fait, ce qui va ralentir la vibration et abaisser la fréquence fondamentale.

Une corde vocale peut être immobile à la suite d’une paralysie (atteinte nerveuse) ou bien par blocage de l’articulation (ankylose)

L’atteinte peut être uni (une corde vocale) ou bilatérale (les deux cordes vocales). L’atteinte unilatérale affecte la voix, l’atteinte bilatérale entraîne une difficulté respiratoire majeure.

En cas d’immobilité unilatérale, la corde vocale mobile ne peut se rappocher suffisamment de la corde immobile. On peut favoriser ce rapprochement soit par une injection dans la corde vocale immobile (laryngoplastie par injection) ou en rapprochant cette corde de l’autre à l’aide d’un implant (thyroplastie de médialisation).

La laryngoplastie par injection s’indique quand l’espace entre les 2 cordes vocales est peu important. On peut la pratiquer sous anesthésie locale ou générale. Les produits les plus utilisés actuellement sont l’acide hyaluronique ou le Radiesse qui est un gel contenant des particules d’hydroxyapatite en suspension.

La thyropastie de médialisation consiste à pousser la corde vocale immobile à l’aide d’un implant. Lors de la thyroplastie le patient a reçu une sédation mais n’est pas endormi complètement. Une anesthésie locale vient compléter la sédation. Il convient en effet de pouvoir écouter la voix et d’observer le rapprochement des cordes vocales lors de la phonation. Plusieurs modèles d’implant ont été présentés tout au long des 30 dernières années. Notre implant préféré est l’implant de Montgomery parce qu’il est arrondi et en silicone souple. Sa mise en place est aisée.

L’immobilité des deux cordes vocales entraîne une difficulté respiratoire majeure (dyspnée) parce que les cordes vocales sont immobilisées l’une près de l’autre.

Le traitement consiste en un compromis entre la voix et la respiration : au plus on élargit l’espace entre les cordes, plus la respiration est aisée mais plus la voix est faible et vice-versa. L’élargissement est effectué la plupart du temps au laser CO2. Il s’agit le plus souvent d’une artenoïdectomie partielle.

Si on pense que l’immobilité est temporaire, on peut proposer un écartement d’une corde vocale vers l’extérieur à l’aide d’un fil tracteur.

Si la corde paraît bouger à nouveau, on peut relâcher cet écartement appelé “pexie”.

Les interventions pour lésions bénignes ou malignes, les intubations prolongées, les accidents de la vie quotidienne peuvent entraîner des lésions cicatricielles des cordes vocales du larynx ou de la trachée.

Ces lésions peuvent affecter non seulement la voix mais affecter la respiration.

Il existe des interventions pour améliorer la fonction vocale ou respiratoire même si on ne peut revenir à la normale.

On peut ainsi assouplir une corde vocale et améliorer la vibration par une injection d’acide hyaluronique. De la même façon, on peut dilater une sténose par un ballon à haute pression et l’application locale de mitomycine C.

Ces cancers classes T1, T2 ou certains cas sélectionnés de T3 peuvent le plus souvent faire l’objet d’un traitement chirurgical endoscopique.

La chirurgie par voie externe peut rester indiquée.

Il faut aussi tenir compte des ganglions du cou pour les cancers localisés au-dessus des cordes vocales ou dans le pharynx.

Le meilleur choix est déterminé pendant un “tumor board” qui réunit chirurgiens, radiothérapeutes, médecins oncologistes et pathologistes.

La plupart du temps ils sont la conséquence du tabagisme et de la consommation excessive d’alcool.

Au niveau du pharynx, le virus HPV 16 et 18 peut être un facteur favorisant. On peut se vacciner contre ce virus.

Les nodules

Il s’agit d’une des lésions bénignes les plus fréquentes, principalement chez les enseignantes et les enfants. Ils sont la conséquence directe d’un malmenage et/ou surmenage vocal

Ils relèvent d’un traitement orthophonique. Mais en cas d’insuffisance de cette orthophonie pour éradiquer les nodules, une microchirurgie peut-être proposée.

Le polype de la corde vocale

Il est la conséquence d’un phonotraumatisme aigu : cri, effort vocal brutal sans préparation. Il ne peut répondre la plupart du temps à un traitement conservateur.

Une microchirurgie suivie de quelques séances d’orthophonie permet de résoudre le problème.

Le kyste de la corde vocale

Il peut être la conséquence de l’obstruction d’une glande muqueuse ou bien le résultat d’inclusion d’épithélium dans la corde vocale au niveau de la partie vibrante de cette dernière.

Les suites opératoires sont un peu plus longues (4-6 semaines) pour une bonne récupération de la vibration parce que le kyste est à proximité du ligament de la corde vocale.

Autrefois réalisée essentiellement, la microchirurgie par la voie endoscopique a connu de grands développements avec les progrès de la technologie du laser et de la chirurgie robotique.

Il y a différents lasers utilisable en ORL mais le plus employé pour les cordes vocales est le CO2 laser Acublade qui permet de sectionner ou de vaporiser les lésions avec une précision de l’ordre du micron. Le trait de section pour des lésions bénignes comme les nodules, le polype ou le kyste est de 15 à 25 microns. Il peut être de 50 à 75 microns en cas de cancers debutants de la corde vocale, du larynx ou de la gorge.

Les micro-instruments en acier, dits “froids” restent indispensables mais la technologie moderne du laser permet de gagner en sûreté du geste opératoire.

D’autres longueurs d’onde comme le laser KTP peuvent également être utiles.

La chirurgie robotique (TORS) est surtout un moyen de mieux visualiser,  d’exposer et d’approcher certaines lésions grâce à une camera flexible de haute précision (3D) et des bras articulés guidant différents instruments dont la fibre CO2 laser.

Le robot est appelé à connaître des développements techniques dans les prochaines années  mais il peut être déjà utilisé dans des interventions où l’accès au microscope est difficile comme la base de langue, le partie inférieure du pharynx. Il a rendu la chirurgie des apnées mineures du sommeil et du ronflement plus efficace. On peut prédire que le robot est appelé à remplacer progressivement le microscope.

Le robot disponible pour la chirurgie de la gorge au CHL est le “medrobotic flex system”. La première opération sur patient a été réalisée par le Professeur Remacle le 16 juin 2014. Depuis les progrès sont incessants.

Le CHL est une institution de pointe en la matière et aussi un centre de formation pour les chirurgiens ORL désireux de se former à la pratique de cette chirurgie.